De ce trebuie schimbată abordarea cu privire la testarea pentru COVID-19?

Teoretic, orice țară are 3 opțiuni principale cu privire la testarea pentru COVID-19 -  (1) testarea în masă, vizând, practic, întreaga populație, (2) testarea doar a persoanelor suspecte de infectare sau (3) testarea persoanelor suspecte de infectare plus o testare regulată de tip statistic, pe bază de eșantioane de populație estimate a fi reprezentative.

Se pot adăuga variații, dar care nu schimbă fundamental proporțiile, fiind vorba mai mult de modul de definire a cazurilor suspecte (e.g, dacă acoperă și persoane fără simptome sau nu, etc) sau de măsuri privind categorii speciale de persoane (e.g, testarea personalului esențial din cadrul unor instituții, etc).

O decizie cu privire la abordarea cea mai adaptată nu poate face abstracție de (a) numărul de teste disponibile, (b) numărul de persoane din țara respectivă calificate să recolteze, testeze și interpreteze probele, (c) timpul necesar pentru a acoperi toată populația sau (d) costul total.

Raportat la elementele de mai sus, o testare cu adevărat în masă (adică a tuturor) pare complet nerealistă la noi anul acesta și probabil și o bună parte din anul viitor.

Un argument important ține chiar de evoluția testărilor și cazurilor confirmate în România¹ până la sfârșitul săptămânii trecute. Pe baza informărilor Grupului de Comunicare Strategică², aceasta ar putea fi sumarizată conform tabelului de mai jos:



Fără a detalia fiecare dintre elementele respective, se poate observa că numărul mediu de testări săptămâna trecută a fost de aproximativ 3400 pe zi. În acest ritm, ar fi nevoie de peste 15 ani pentru testarea întregii populații (dacă socotim doar 1 test pe persoană).

Declarații televizate recente anunțau că se merge în direcția unei dublări a capacităților de testare, dar și dacă s-ar tripla numărul, ar fi nevoie de peste 5 ani.

Aceasta fără să mai vorbim de faptul că unele testări sunt mai puțin eficiente, contând și momentul la care „surprind” evoluția bolii și metoda folosită.

În plus, o testare care ar dura mai mult de un an ar implica probabil cel puțin două teste pe persoană (iar personalul aparatului de stat în contact regulat cu persoane suspecte de infectare - relevant mai multe), precum și apariția unei/unor generații întregi noi care ar trebui și ele testate. Nu este clară nici capacitatea maximă zilnică de prelucrare de probe a personalului specializat disponibil.

Faptul că testarea de masă nu este o opțiune fezabilă pentru România anul acesta rezultă și din statistica unor țări considerate avansate în materie. De exemplu, Germania ajunsese săptămâna trecută abia la 50.000 de teste pe zi³.  Și dacă s-ar testa de 3 ori mai mult pe zi, tot ar fi nevoie de peste 1,5 ani pentru testarea întregii populații (socotind un test pe persoană).

Desigur, se vor face destul de rapid progrese în materie de capacități de producție de teste (și de tipuri de teste), se pot folosi și probe medii (pool de probe care permit testări mai puține și mai focusate subsecvent) în anumite privințe, dar volumele necesare la nivel global rămân pur și simplu prea mari.

România nici nu are teste dezvoltate național (și nu este ceva rezolvabil rapid), deci ar avea dificultăți suplimentare de procurare a unor cantități mari.

Având în vedere toate aceste constrângeri, nu este surprinzător că România a concentrat testarea pe persoanele suspecte de infectare. Și alte țări au avut o abordare similară.

Deși opțiunea 1 nu este realistă în prezent, este foarte important, însă, să se conștientizeze că nici abordarea actuală din România (apropiată de opțiunea 2) nu (mai) este adaptată.

Astfel, testarea pentru COVID-19 nu numai că este foarte scăzută, dar este descurajată de cadrul legislativ actual și în privințe în care statul și sectorul privat ar putea să facă mai mult.

Un prim aspect problematic este acela că nu se testează toate cazurile suspecte în înțelesul obișnuit al termenului. De altfel, anul acesta au fost nu mai puțin de 5 definiții ale cazului suspect (6 dacă socotim și aspecte de formă)⁴ . Am redat mai jos pe cea aplicabilă la data declarării inițiale a stării de urgență și pe cea în vigoare la data de 12 aprilie.  



Este destul de evident din definițiile de mai sus că persoane infectate, dar asimptomatice nu sunt testate în prezent în mod normal chiar dacă au stat în aceeași casă cu pacienți cu simptome.

Trebuie citite ceva mai atent, dar definițiile implică și faptul că pot fi destule situații în care și persoane care au simptome de COVID-19 să nu fie considerate „suspecte”.

Definiția a fost extinsă spre sfârșitul lunii martie, dar tot cu limite. De exemplu, dacă ne uităm la cazurile nou adăugate dacă o persoană are simptome (fără să fi călătorit, etc), dar nu necesită spitalizare de noapte sau nu prezintă pneumonie cu origine neclară, nu va fi considerată caz suspect (și nu va fi testată). Și definiția „contactului apropiat” a fost modificată de mai multe ori.

Ministerul Sănătății tocmai a anunțat (16 aprilie) o extindere a cazurilor avute în vedere pentru testare⁵, dar nici aceasta nu va schimba mult situația.

Un alt aspect problematic privește „gestionarea” persoanelor plasate în carantină. Dacă forma inițială a actului normativ relevant (publicat pe 12 martie) solicita testarea acestora în 24 de ore și de încă două ori spre finalul perioadei de 14 zile, modificarea din 25 martie prevede că testarea va avea loc doar cu privire la persoanele care prezintă simptome în cele 14 zile.⁶

Probabil că autoritățile au realizat că nu au teste suficiente (având în vedere și ritmul în care se venea în țară, cu intrare direct în carantină) și au mers pe ideea că nu ar trebui să fie abordări diferite de restul populației, testarea restului populației privind doar pacienți cu simptome.

Fără să fiu epidemiolog, problema pe care aș vedea-o, totuși, este aceea că lipsa de simptome la 14 zile nu este prea relevată pentru contagiozitatea cuiva la acel moment, chiar dacă aceasta este probabil mai redusă. Raportat la estimările că cel puțin 50% din persoanele infectate sunt asimptomatice⁷ și aproape 80% din populația infectată este asimptomatică sau cu simptome ușoare⁸, abordarea de mai sus permite introducerea în populația largă a 1-4 persoane infectate pentru fiecare caz diagnosticat printre cei în carantină.
Plasarea în carantină având la bază tocmai ideea că acele persoane au fost în zone de risc, procentul de persoane infectate poate fi chiar mai mare decât în restul populației (existând și riscul să te infectezi chiar în carantină de la alte persoane de acolo).
Nu este deloc exclus și să fie destule persoane în carantină tentate să nu comunice simptome ușoare de teama să nu fie reținute și mai mult⁹ departe de casă.
Ultima modificare¹⁰ a actului normativ respectiv (publicată pe 15 aprilie) nu ajută. Nu doar că nu modifică protocolul de testare, dar permite carantinarea la domiciliu pe baza unei declarații pe proprie răspundere în sensul că izolarea poate fi asigurată.

Desigur, dacă nu sunt teste suficiente, este complicată și limitarea libertății unor persoane până se rezolvă situația, dar măsura actuală pur și simplu nu pare aptă să rezolve o mare parte a problemei. Statisticile ar trebui măcar extrapolate realist în decizii și în comunicare.

O altă limitare a abordării actuale raportat la realitate ține chiar de modul în care testele pot fi prelucrate valabil în sistemul de stat. Doar laboratoarele/unitățile specific desemnate pot să o facă oficial, iar modul de prelucrare și numărul maxim de teste sunt practic plafonate.

În plus, conform Ordinului nr 523/220¹¹ care a adăugat un număr de unități sanitare care au echipamente de testare pentru COVID-19 la lista celor care sunt recunoscute de sistemul de stat și rambursare:

“Unităţile de specialitate care realizează testarea RT-PCR pentru stabilirea diagnosticului de sindrom respirator acut sever determinat de noul coronavirus COVID 19 au obligaţia de a asigura prelucrarea probelor recoltate de către personalul de specialitate din cadrul: direcţiilor de sănătate publică, serviciilor de ambulanţă judeţene, Serviciului de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov sau din cadrul unităţilor sanitare, după caz, conform metodologiei de supraveghere, pe baza arondării teritoriale realizate de către Institutul Naţional de Sănătate Publică, prin Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile. Indicaţia testării prin metoda de laborator RT-PCR a persoanelor suspecte de infectare cu virusul 2019-nCOV se realizează de către orice medic care depistează un caz suspect."   

Practic, un pacient simptomatic care nu îndeplinește încă un criteriu, conform definiției amintite mai sus, nu se va încadra în definiția cazului „suspect” și nu va fi testat.
Dacă cineva ar fi calificat să prelucreze testele dar nu se află într-o unitate sanitară (în sensul definiției limitate din lege), nu va putea prelucra valabil testul (și nici costul nu va fi decontat).
Testarea în regim privat este limitată direct sau indirect prin mai multe acte normative.

Este de înțeles și dorința de a nu permite oricui să testeze, dar cele de mai sus sunt prea restrictive.

În fine, un al patrulea aspect problematic (și care probabil a contat și în soluțiile legislative cu privire la primele trei) este acela că, oricum, încă sunt foarte puține teste disponibile.
Practic, ceilalți trei factori de mai sus funcționează ca filtre pentru ce ajunge în statistici, iar acest al patrulea factor reprezintă bariera finală.
Și în această privință este complicat. Nicio țară nu are teste suficiente. În plus, criza necesită frecvent alegeri între două rele. De exemplu, dincolo de dificultatea achiziționării de teste, nu este exclusă o reticență în a testa larg personalul medical pentru a evita consecințele logistice ale unei posibile diagnosticări extinse.

Trebuie, însă, înțeles că aspectele de mai sus nu doar că distorsionează potențial semnificativ realitatea dar o fac inegal și prea lent, îngreunând decizia politică adaptată.
Consecințele sub-testării masive sunt triple și cu bătaie lungă:


Având în vedere cele de mai sus, este necesară trecerea rapidă la opțiunea (3), cu testarea cazurilor suspecte, dar cu ajustări față de cum se face acum, plus eșantion statistic. Cred că autoritățile ar trebui:

Concluzionând, numărul oficial de cazuri va crește, dar nu va fi clar cât din panta ascendentă va fi naturală, cât va ține de perioada specială a sărbătorilor pascale, cât de flexibilizarea recentă a definiției cazurilor suspecte și cât de celelalte probleme de mai sus (doar reflectând mai bine realitatea deja conturată).

Abordarea actuală nu pare, oricum, aptă să reducă suficient problema și nici să o curbeze suficient prea curând. Riscă să genereze mai degrabă un fel de „EKG” de durată, prea lung din punctul de vedere al sustenabilității economice și chiar al sănătății mai largi a populației dacă s-ar păstra restricțiile principale.
Poate, de asemenea, să determine factorul politic să supra-aprecieze semnificativ atât efectul măsurilor luate, cât și ponderea cazurilor grave – ambele riscând să împingă spre decizii neadaptate.

Numărul cu totul insuficient de teste nu lasă multe opțiuni (situația actuală nefiind imputabilă ca atare), dar nu ar trebui nici să distorsioneze realitatea. Este mult mai bine să să prezinte realist ce se poate face și să se reușească un rezultat final mai bun, decât să fie induse idei în sens invers.

---

1  https://www.mai.gov.ro/informare-covid-19-grupul-de-comunicare-strategica. A se vedea comunicările din data de 15-martie-ora-17-00, 22-martie-ora-13-00, 29-martie-ora-13-00, 5-aprilie-2020-ora-13-00 și 12-aprilie-2020-ora-13-00/
2  În principiu, este sursa oficială de referință în această perioadă pentru date confirmate la nivel de țară.
3  https://www.ft.com/content/6a8d66a4-5862-4937-8d53-b2d10794e795.
4  Conform celor 7 versiuni/actualizari ale metodologiei de supraveghere aflate pe site-ul INSP-CNSCBT http://www.cnscbt.ro/index.php/info-medical și la care trimit mai multe acte normative.
5  Astfel, s-a aprobat testarea, suplimentar, pentru: – Pacienți înainte de procedura de transplant (asimptomatici) și donatorii de organe, țesuturi și celule stem hematopoietice înainte de donare; pacienți cu transplant de celule stem hematopoietice aflați în tratament imunosupresor, înaintea fiecărei internări din perioada de monitorizare post-transplant — 2 teste la 24 de ore interval. / – Pacienți asimptomatici cu imunosupresie în contextul bolii sau indusă medicamentos la internare în spital — 2 teste la 24 de ore interval / – Pacienți oncologici asimptomatici aflați în curs de chimioterapie — de 2 ori pe luna. / – Pacienți oncologici asimptomatici înainte de intervenții operatorii sau manevre invazive. / – Hemodializați simptomatici. / – Hemodializați asimptomatici contacți cu caz confirmat, 2 testări, la 6-7 zile interval între ele; pe durata acestei perioade aceștia vor fi dializați în sesiuni separate de restul pacienților / – Gravidele asimptomatice care se afla în carantină/izolare la domiciliu sau au fost contact apropiat cu un caz confirmat. /– Personalul de îngrijire din cămine de bătrâni — de 2 ori pe luna.
De asemenea, s-a hotărât că, unitățile sanitare pot stabili protocoale de testare prin tehnici de RT-PCR, suplimentar, pentru personalul sanitar asimptomatic contact direct cu caz confirmat, în a 6-7 zi de la ultimul contact posibil infectant, care pot fi realizate cu resurse proprii în laboratoarele pe care le dețin sau în alte laboratoare.
6  A se vedea Ordinul nr. 414/2020 privind instituirea măsurii de carantină pentru persoanele aflate în situaţia de urgenţă de sănătate publică internaţională determinată de infecţia cu COVID-19 şi stabilirea unor măsuri în vederea prevenirii şi limitării efectelor epidemiei, inclusiv modificarea adusă prin Ordinul 497/2020. Conform Art. 6. -   La persoanele aflate în carantină instituţionalizată se efectuează un test pentru COVID-19 numai dacă devin simptomatice. Până la primirea rezultatelor, acestea vor fi izolate corespunzător. În cazul în care rezultatul este pozitiv pentru COVID-19, acesta vor fi transportate şi izolate în spital. 
[...]   (3) Ieşirea din carantină instituţionalizată se va face după o perioadă de 14 zile, dacă persoana nu a prezentat simptome de boală în decursul carantinării şi este clinic sănătoasă [forma inițială prevedea și efectuarea a încă două teste pentru COVID-19 la un interval minim de 24 ore şi care au rezultat negativ].
7  https://www.zmescience.com/medicine/iceland-testing-covid-19-0523/
8  A se vedea, de exemplu, British Medical Journal, la https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1375.
9  În cazul în care rezultatul este pozitiv pentru COVID-19, persoanele carantinate vor fi transportate şi izolate în spital.
10  Ordoinul MS 622/14 martie 2020, publicat în Mon. Of. Nr. 315/15.IV.2020.
11  Ordinul nr. 523/2020 pentru modificarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2017 şi 2018, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 377/2017. Publicat în Mon. Of. nr. 258 din 30 martie 2020. A se vedea și Ordinul nr. 479/2020 pentru modificarea şi completarea acelorași norme (Publicat în Mon. Of. nr. 233 din 22 martie 2020).